Wszystko na temat bulimii – przyczyny, objawy, skutki dla zdrowia, leczenie

Bulimia (żarłoczność psychiczna) jest poważną chorobą polegającą na epizodach nie kontrolowanego objadania się a następnie zachowaniu kompensacyjnym które niesie za sobą określone skutki.  Nierzadko wiedza lekarza przeprowadzającego diagnozę jest niepełna, może być ona czasem trudniejsza od diagnozy różnicowej anorexia nervosa.

Brak współpracy chorej, ukrywanie epizodów obżarstwa, występowanie samoistnych wymiotów, biegunki związane z przyjmowaniem środków przeczyszczających mogą prowadzić do poważnych błędów diagnostycznych. Diagnoza różnicowa bulimii psychicznej prowadzona jest przede wszystkim w kontekście przyczyn wymiotów. Wymioty mogą być na przykład objawem wielu chorób zakaźnych. Nagły początek, charakterystyczny przebieg i obecność objawów dodatkowych upraszczają diagnozę różnicową [57].

Bulimia nervosa powinna być różnicowana z chorobami układu nerwowego oraz stanami podrażnienia układu nerwowego przebiegającymi z podwyższeniem ciśnienia śródczaszkowego. W rozróżnieniu pomiędzy bulimią psychiczną a encephalitis (zapalenie mózgu) czy meningitis (zapalenie opon mózgowych) pomocne może być badanie objawów oponowych, jednakże nie należy się na tym zdecydowanie opierać. Rozstrzygające może być tutaj badanie neurologiczne połączone nawet z badaniem płynu mózgowo- rdzeniowego. Z perspektywy neurologicznej diagnoza różnicowa bulimia nervosa obejmować powinna również migreny, obrzęki mózgu różnej etiologii oraz podrażnienia przedsionka.

Choroby przewodu pokarmowego, które ze względu na swój obraz kliniczny mogą być mylone z bulimia nervosa, to takie schorzenia, w których wymioty występują w powiązaniu z przyjmowaniem pokarmów. Do zmian, w których główną rolę pełnią zmiany anatomiczne, należą między innymi przepuklina wślizgowa i okołoprzełykowa, zwężenia odźwiernika o najczęściej zapalnej etiologii, zwężenia światła dwunastnicy.

Bulimia psychiczna powinna być szczególnie wnikliwie różnicowana z achalazją przełyku.

Do chorób różnicowych z bulimia nervosa , a pozbawionych uchwytnego tła anatomicznego należy ostre nadmierne wypełnienie żołądka, w którym wymioty pojawiają się po przekarmieniu pokarmem bogatym w tłuszcze.

Przy diagnozie różnicowej wymiotów w kontekście bulimia nervosa pamiętać należy również o nie rozpoznanych alergiach pokarmowych, zapaleniach wątroby czy chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy [16,37]. Rozważyć należy również tło egzo- i endotoksyczne wymiotów.

Diagnoza różnicowa bulimia nervosa w obszarze psychiatrii napotyka szereg problemów. Podstawowa trudność związana jest z brakiem jednoznacznych poglądów na charakter bulimii psychicznej. Jest ona czasami traktowana jako odrębna jednostka chorobowa, czasem jako zespół objawów nakładający się na inne podstawowe zaburzenia, uwarunkowane psychicznie napady żarłoczności i zachowania kompensacyjne (wg DSM IV):

• anorexia nervosa,

• depresja endogenna,

• zaburzenia czynnościowe o charakterze nerwicowym,

• wymioty nawykowe.

Według DSM III- R istniała możliwość postawienia jednocześnie diagnozy anorexia nerwosa i bulimia nervosa.

Według DSM IV bulimii psychicznej nie można rozpoznać, gdy spełnione są kryteria diagnostyczne dla anorexia nervosa. Pacjenci tacy zaliczani są do typu restrykcyjnego jadłowstrętu psychicznego. Pamiętać jednak należy, że około 40% pacjentów z rozpoznaną bulimią psychiczną przechodziło w swoim życiu epizod anorektyczny [48].

U wielu pacjentek z bulimia nervosa obserwowane są stany obniżonego nastroju. Możliwe są dwie interpretacje tego spostrzeżenia:

• bulimia nervosa jest zespołem objawów towarzyszących depresji endogennej lub jej ekwiwalentem,

 • objawy bulimiczne występują zarówno w przebiegu depresji, jak i w przypadku bulimia nervosa.

Różni autorzy przychylają się do jednego albo drugiego poglądu. Obecnie jednak coraz popularniejszy jest pogląd o różnym etiologicznym tle obu schorzeń [31]. Zarówno epizody obżarstwa i występujące po nich wymioty, jak i same wymioty mogą pojawiać się w zaburzeniach czynnościowych o charakterze nerwicowym. Wątpliwości, jakie tu występują, są podobnej natury, jak przedstawione wcześniej w wypadku różnicowania bulimia nervosa z depresją endogenna.

Opierając się na DMS IV, bulimię psychiczną można różnicować na:

• zespół somatyzacji (somatization disorder),

• zespół konwersji (conversion disorder),

• różne typy zespołów lękowych (anxiety disorder), oraz zespoły natręctw (obsessive- compulsive disorders).

U młodszych dzieci pamiętać należy o konieczności wykluczenia pica (zaburzenie polegające na występowaniu apetytu na przedmioty nie będące żywnością (np. ziemia, kreda). Pewną trudność diagnostyczną mogą sprawiać wymioty nawykowe rozumiane jako specyficzna reakcja na wiele niespecyficznych bodźców [16]

Przebieg bulimii psychicznej

W przeważającej liczbie przypadków bulimia pojawia się u kobiet, które próbowały kontrolować swoją wagę za pomocą różnego rodzaju diet. Jeszcze przed wystąpieniem bulimii psychicznej „objadały” się one czasami, a potem- by nie przytyć- stosowały rygorystyczną dietę. Początek bulimii występować może też w powiązaniu ze stresami nie związanymi z sylwetką czy troską o wagę. Takimi „przyczynami” bulimii psychicznej mogą być:

• kryzysy w życiu rodzinnym, rozwody, śmierć kogoś bliskiego,

• stres egzaminacyjny, zmiana pracy,

• ciąża [1].

Początkowo uważano, że istotą bulimii jest występowanie wymiotów jako zachowania mającego na celu niedopuszczenie do przybrania na wadze po epizodach obżarstwa. Współcześnie uważa się, że równie istotny w postawieniu rozpoznania jest kontekst psychiczny aktu bulimicznego [2]. Dla niektórych pacjentek atak bulimiczny jest określeniem szerszym. Rozumieją go nie jako pojedynczy epizod, ale następujące po sobie w krótkim okresie ataki objadania się z następowymi zachowaniami kompensacyjnymi. Tak rozumiany atak bulimiczny trwać może od kilku dni do kilku tygodni. Jest wiele czynników, które mogą wyzwolić napad bulimii. Większość kobiet ma przed atakiem poczucie narastającego napięcia. Czasami nie potrafią one podać jego przyczyn. Inne twierdzą, że jest ono wynikiem samotności, znudzenia i rzadziej wzrastającego uczucia głodu i pragnienia. Szybkość i rodzaj przyjmowanego podczas epizodu pokarmu jest różny niż w okresie normalnego odżywiania. Z reguły początkowo chore jedzą łapczywie, z czasem tempo spada. Chora podczas napadów zjadać może olbrzymie ilości pożywienia. Przyjmowane przez pacjentkę pokarmy mają wartość kaloryczną, która może nawet kilkunastokrotnie przekraczać energetyczne zapotrzebowanie dobowe. Podczas ataku bulimii chore mają często poczucie całkowitego braku kontroli nad przebiegiem zdarzenia. Odczuwają niemożność zaprzestania jedzenia. Po ataku odczuwają najczęściej rodzaj ulgi związanej ze spadkiem początkowego napięcia oraz poczucie winy z powodu frustrującej utraty kontroli nad jedzeniem.

Przedstawiony opis aktu bulimicznego bywa wpisany w swoisty rytuał. Niektóre chore na długo przed atakiem gromadzą pożywienie, które zjadają w jego trakcie. Inne pacjentki zbierają treść, którą zwymiotowały, przechowując ją przez długi czas lub podrzucają bliskim. Najlepiej poznanym zachowaniem kompensującym, podejmowanym przez chore po epizodzie obżarstwa, jest wywoływanie wymiotów. Do ich pobudzenia dochodzić może po ataku lub w jego trakcie. Początkowo do pobudzania wymiotów służyć może ręka lub jakiś przedmiot, z czasem wymioty mogą pojawiać się spontanicznie. Niektóre chore piją po ataku obżarstwa duże ilości płynów, co również powodować może wymioty. Wymioty trwać mogą od kilku do kilkudziesięciu minut, czasem aż do momentu, gdy chora jest pewna, że wszystko co zjadła, zwymiotowała.

Do innych, spotykanych w bulimia nervosa, zachowań kompensacyjnych należą:

• stosowanie szczególnie intensywnej diety pomiędzy epizodami objadania się,

• przyjmowanie leków odwadniających, przeczyszczających oraz lewatyw,

• stosowanie leków „odchudzających”,

• intensywny wysiłek fizyczny,

• picie alkoholu i przyjmowanie niektórych narkotyków [18].

Chore osoby zazwyczaj dobrze funkcjonujące społecznie i towarzysko wchodzą w relacje seksualne. Ich wygląd zewnętrzny długo nie zdradza znamion choroby. Długo także ukrywają one objawy przed bliskimi, objadając się i wymiotując w samotności. Przebieg bulimii ma trochę inną dynamikę niż anoreksji. Nie jest ona bowiem wyznaczana przez pogarszający się stan somatyczny pacjentek, a raczej przez następujące po sobie okresy polepszeń oraz nawrotów epizodów bulimicznych. Uważa się, że bulimia psychiczna ma w porównaniu z anoreksją znacznie większą tendencję do przebiegu subklinicznego i niepełnoobjawowego. Pacjentki chore na bulimię w porównaniu z anorektyczkami mają głębsze poczucie choroby i przeżywają swoje dolegliwości jako dysfunkcjonalne. Mimo to ich większa chęć do poszukiwania profesjonalnej pomocy zdaje się być dyskusyjna. Częściej wprawdzie niż pacjentki z jadłowstrętem psychicznym deklarują chęć leczenia, ale mają trudności w kontynuowaniu terapii [26]

Bulimia psychiczna u mężczyzn

Wydaje się, że pierwsze objawy bulimii psychicznej mogą być stwierdzane u mężczyzn później niż u kobiet. Nie musiałoby to być związane z rzeczywistym późniejszym wiekiem zachorowania, ale z brakiem „męskiej otwartości” oraz deklarowanym przez mężczyzn wstydem, związanym z „kobiecą” chorobą. W przypadku mężczyzn zachorowanie na bulimię psychiczną, częściej niż u kobiet, poprzedzone było występowaniem otyłości. Z drugiej strony, mężczyźni wydaja się mniej zaniepokojeni epizodami objadania się oraz kontrolowaniem wagi. Tak jak u kobiet, również u nich stwierdza się, towarzyszące zaburzeniom odżywiania się, zaburzenia nastroju, lękowe oraz osobowości. Warto zauważyć natomiast, że mężczyźni częściej niż kobiety uzależnieni są dodatkowo od substancji psychoaktywnych, np. alkoholu czy kokainy.

Zespół gwałtownego objadania się zdefiniowano jako nawracające epizody objadania się, bez towarzyszących im niewłaściwych zachowań kompensacyjnych. W rzeczywistości pacjenci ponoszą często porażkę, gdy chcą stracić na wadze, i w rezultacie cierpią z powodu otyłości. W grupie pacjentów z zespołem gwałtownego objadania się mężczyźni jedzą więcej niż kobiety. Natomiast osoby obu płci mają podwyższone wyniki w skalach mierzących depresję [36].

Objadanie i przeczyszczanie się jako brutalny przymus

Pozwolenie sobie na zjedzenie tego, co wcześniej dostało etykietę „ tuczące”, może być tym zdarzeniem, które daje początek bulimicznemu epizodowi. Według bulimików nie istnieje coś takiego jak umiarkowana ilość „złego” jedzenia. Po wymiotowaniu osoby cierpiące na bulimię odczuwają prawdziwą ulgę. Proces przeczyszczania się i następujące po nim doznania mogą być tak przyjemne dla bulimika, że będzie on dążył do powtórzenia tego głęboko satysfakcjonującego dla siebie dświadczenia. Jeśli tylko osoba cierpiąca na bulimię odczuwa potrzebę przeczyszczania się, wtedy konieczne jest objadanie się. W tym momencie rozwoju choroby, napadowym epizodom obżarstwa towarzyszy nie tylko poczucie winy za pozwolenie sobie na „tuczące” potrawy, ale również zdecydowany przymus pozbycia się jedzenia, a następnie doświadczenia spodziewanego rozluźnienia. Jedzenie nadal zasadniczo lub wyłącznie składa się z potraw bogatych w węglowodany lub cukier, np. słodycze, ciasta, lody, ale odczuwalny przymus koncentruje się przede wszystkim na wypełnieniu żołądka po brzegi, by ułatwić wymioty.

Osobom, które nigdy nie zmusiły się do wymiotów , by odczuć emocjonalną lub fizyczną przyjemność, trudno zrozumieć to zjawisko. Ludzie, których doświadczenie z wymiotami ogranicza się do kilku razy związanych z grypą czy zatruciem pokarmowym, mają trudności, by zrozumieć, że można czerpać przyjemność z takiej formy przeczyszczania się. Mimo, że może im się wydawać to mało prawdopodobne, to naprawdę istnieją takie osoby, które żyją dla takich momentów. Osoby chore na bulimię ostatecznie dochodzą do przekonania, że przeczyszczanie się jest dla nich jedynym sposobem na zrelaksowanie się i tylko ono gwarantuje im poczucie spełnienia [58].

Większość osób objadających się robi to w tajemnicy. Wiele z nich przygotowuje się ukradkiem do obżarstwa lub planuje je, oglądając najpierw liczne reklamy artykułów żywnościowych. Większość chorych na żarłoczność psychiczną w czasie takiego napadu je żarłocznie, nierzadko czyniąc wokół siebie bałagan, pozostawiając dookoła otwarte , puste puszki. Inne kobiety z kolei dbają, aby nie robić bałaganu i nie zdradzać się ze swoją tajemnicą [1].

Początkowo przeczyszczanie się może wyglądać na niezbyt szkodliwe, zwłaszcza, że człowiek czuje się po tym dobrze i nie zagrażają mu zbędne kalorie. Przeczyszczanie organizmu może być jednak bardzo szkodliwe. Co gorsza, fatalne skutki mogą rozwijać się w różnym czasie u różnych osób. Większość szkód ma miejsce w środku organizmu, więc to niemal niemożliwe odpowiedzieć, jak pustoszący w skutkach jest efekt, dopóki zmiany nie są już bardzo zaawansowane. Do tego czasu osoba cierpiąca na bulimię może uzależnić się od objadania się i przeczyszczania podobnie jak narkoman od narkotyków.

Większość bulimików wymiotuje po objedzeniu się – w celu schudnięcia lub kontrolowania wagi. Początkowo wydaje się, że objadanie i przeczyszczanie się może pomóc w osiągnięciu tego celu. Osoba taka wpada w błędne koło ciągłego sprawdzania wagi podczas dnia, tryumfując, jeśli waga pokazuje mniej kilogramów, i odczuwając złość i wstyd, kiedy jest ona większa. Środki przeczyszczające pomagają wypróżnić jedną trzecią okrężnicy za jednym razem. Potem organizm potrzebuje czasu, by wyrównać straty i ponownie wypełnić okrężnicę. Wtedy bulimik, który nie dostarcza organizmowi wystarczającej ilości jedzenia, by wypełnić okrężnicę, zacznie się denerwować z powodu zatwardzenia i ponownie sięgnie po środki przeczyszczające. Jedyny sposób, by przerwać błędne koło zażywania środków przeczyszczających i zatwardzenia, to zaprzestanie łykania tych tabletek i spożywanie pokarmów, które wypełnią okrężnicę i pozwolą jej na prawidłowe funkcjonowanie.

Środki moczopędne wypłukują płyny z organizmu. Używa się ich przy pewnych przejściowych lub przewlekłych dolegliwościach, do których jednak bulimia się nie zalicza. Środki moczopędne mają za zadanie oczyścić organizm z cennych płynów, a bulimik celowo kontynuuje przecież odmawianie przyjęcia wystarczającej ilości płynów. Nadużywanie środków przeczyszczających może ostatecznie doprowadzić do zatwardzenia i problemów z odwodnieniem. Środki moczopędne również prowadzą do odwodnienia. Niewystarczająca ilość płynów w organizmie skłania bulimika do picia dużych ilości płynów, co znów zawyża wagę w momencie ważenia się. Wyższa waga przeraża bulimika, który w celu wypróżnienia się z wszelkiego jedzenia używa środków przeczyszczających, moczopędnych i/ lub prowokuje wymioty. Cykl zaczyna się od nowa, kiedy tylko organizm odpowiada zatwardzeniem i odwodnieniem. Jedyny sposób na zatrzymanie tego procesu to zaprzestanie sięgania po środki moczopędne i pozwolenie organizmowi, by w naturalny sposób i w swoim tempie uzupełniał i usuwał płyny [58].

Szybkość, z jaką chore jedzą podczas napadu żarłoczności, różni się w zależności od osoby. Jeżeli kobieta wie, że nikt jej nie przeszkodzi, będzie jadła wolniej, zwłaszcza jeśli będzie mogła wywołać wymioty, bez obawy, że ktoś to odkryje. Tempo jedzenia na ogół zmniejsza się w miarę trwania napadu żarłoczności. Napad może zaczynać się niespodziewanie, o każdej porze dnia, i kończyć się tak samo nagle. Jednak około jedna trzecia chorych ma swoje specyficzne pory objadania się, na przykład weekendy [1]. Oczywiście najlepszym sposobem, by poradzić sobie z głodem i jedzeniem, jest właściwe odżywianie i poczekanie, aż organizm sam przetworzy substancje odżywcze. Niestety, dla aktywnego bulimika nic, co związane jest z jedzeniem, nie jest ani proste, ani naturalne. Osoby cierpiące na to zaburzenie odczuwają palącą i przytłaczającą potrzebę zdobycia kontroli nad traceniem wagi poprzez forsowane wypróżnienia czy prowokowane wymioty. Bez aktu przeczyszczania bulimik może dosłownie wpaść w panikę. Oczywiście brutalny przymus objadania się i przeczyszczania wiąże się z medyczną i psychiczną dynamiką, która może różnić się u ludzi. Pewną rzeczą jest natomiast fakt, że objadanie się i przeczyszczanie się to błędne koło z podstępnymi konsekwencjami dla zdrowia, które bardzo trudno zdiagnozować w początkowej fazie choroby [58].

 Objawy somatyczne bulimii psychicznej

 W wypadku bulimii psychicznej rodzaj objawów, z jakimi mamy do czynienia, zależy przede wszystkim od rodzaju mechanizmów kompensacyjnych stosowanych przez chorą. Występowanie w przebiegu bulimii wymiotów mogłoby sugerować wyższy niż w przypadku anoreksji psychicznej stopień zaburzeń elektrolitowych. Jak to jednak wynika z długoletnich katamnez chorych stosujących wymioty w przebiegu bulimia nervosa, objawy somatyczne związane z zaburzeniami elektrolitowymi są w zasadzie mniejsze od tych, które występują w przebiegu anoreksji psychicznej. Na główny plan wysuwają się tu powikłania związane z chemicznym wpływem treści wymiotnej na przełyk i jamę ustną [17]. Prowokowanie wymiotów połączone z przyjmowaniem środków przeczyszczających i odwadniających powodować może jednak poważniejsze zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo- zasadowej ustroju [9,48].

Bulimia – skutki

Komplikacje związane z wymiotami:

• zapalne obrzęki ślinianek przyusznych,

• zapalne powiększenie trzustki ze wzrostem amylazy w surowicy,

• nadżerki w przełyku i żołądku,

• nadżerki tylnej ściany gardła,

• chrypka, ból w zakresie nerwu twarzowego, dzwonienie w uchu,

• ropne lub inne choroby dziąseł,

• erozja szkliwa z przebarwieniami i towarzyszącą próchnicą zębów,

• obrażenia na grzbietowych powierzchniach dłoni powstające w wyniku pobudzania wymiotów.

Komplikacje związane z nadużywaniem środków przeczyszczających i odwadniających:

• biegunki,

• duże występujące w krótkim czasie spadki masy ciała przebiegające z objawami odwodnienia.

Zaburzenia metaboliczne pojawiające się w wyniku stosowania wyżej wymienionych działań kompensacyjnych:

• uogólniony lub miejscowy obrzęk kończyn dolnych,
• duszność, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego,

• zmniejszony wyrzut serca, słabo wyczuwalne tętno, słabo słyszalne tony serca,

• rozdęcie brzucha, niedrożność porażenna jelit, nagłe rozszerzenie żołądka,

• neuropatie, objawy psychoorganiczne, zaburzenia świadomości

, • słabe lub nasilone pragnienie, zwiększona ilość produkowanego moczu,

• miopatia, napady drgawkowe i kurcze mięśniowe,

• zaburzenia miesiączkowania [9,48,51].

Inne objawy somatyczne: • zmęczenie, ospałość,

• nieregularne miesiączki,

• sucha skóra,

• zgrubienie skóry palców ( u osób prowokujących wymioty) [1].

Zmiany w zakresie twarzy i jamy ustnej u pacjentów z bulimią

Skoro osoby cierpiące na bulimię są w stanie skonsumować, a następnie wypróżnić się z dwóch do pięciu kilogramów jedzenia w czasie jednego epizodu obżarstwa, to nic dziwnego, że często zmagają się z problemami dentystycznymi [47].

Podczas badania zewnątrzustnego można stwierdzić następujące objawy: meszkowate owłosienie widoczne na granicy czerwieni wargowej, dolnym brzegu żuchwy oraz nosie , uszach, palcach. Skóra przybiera kolor pomarańczowy, jest sucha, nie napięta. Zmiany te mają związek z zaburzeniami hormonalnymi oraz metabolicznymi. Innymi objawami mogą być: powiększenie i zaburzenia wydzielnicze ślinianek przyusznych, zapalenie kątów ust w wyniku odwodnienia śluzówek [33,35]. Najbardziej zauważalnym symptomem u pacjenta cierpiącego na bulimię jest erozja, czyli dekalcyfikacja tkanek twardych zęba spowodowane działaniem kwasu żołądkowego u osób chronicznie wymiotujących [29,33].

Po kilku lub kilkunastu miesiącach choroby zauważalna jest już głęboka erozja powierzchni podniebiennych zębów przednich górnych, umiarkowana na powierzchniach podniebiennych i żujących zębów tylnych górnych i dolnych. po długim okresie choroby występuje uogólniona erozja powierzchni zębów [8]. Kwas solny zdeponowany między brodawkami nitkowatymi języka ma stały kontakt z powierzchniami zębowymi. Z biegiem czasu brzegi językowe zębów zaokrąglają się i wygładzają. W wyniku dekalcyfikacji szkliwa dochodzi do nadwrażliwości zębów na bodźce fizyczne i chemiczne, która zwiększa się z postępem choroby [ 33]. W zakresie tkanek miękkich jamy ustnej występuje zaczerwienienie lub nawet krwawienie błony śluzowej oraz powiększenie brodawek dziąsłowych w wyniku ciągłego drażnienia kwaśnymi wymiotami. Prowokowanie wymiotów prowadzi do uszkodzenia błony śluzowej także w wyniku używania do tego celu przedmiotów takich jak rączka od szczoteczki do zębów. Większe nasilenie próchnicy u bulimiczek to wynik dużej ilości węglowodanów w diecie oraz zmniejszonego przepływu śliny. Na stan ten może wpływać także odwodnienie organizmu wynikłe z przewlekłego stosowania środków przeczyszczających i moczopędnych [35].

 Bulimia psychiczna a niepłodność, ciąża i inne problemy

Bezpłodność: Niektóre kobiety chore na bulimię, pragnące zajść w ciążę, mogą mieć z tym trudności, szczególnie jeśli utrzymuje się ich niska waga ciała. Wymagają one zastosowania leków prowokujących owulację (tzw. Pigułki lub zastrzyki płodności). Problemy te podobne są do dotyczących chorych na jadłowstręt psychiczny, a przyczyną ich jest stały brak jajeczkowania.

Ciąża: Pacjentki z żarłocznością psychiczną powinny unikać zajścia w ciążę, dopóki choroba nie zostanie opanowana, gdyż zwiększa się u nich ryzyko poronienia lub porodu przedwczesnego.

Problemy poporodowe i relacje z dzieckiem: Niektóre matki chore na żarłoczność psychiczną nie chcą karmić dziecka piersią, uważając, że wpłynie to negatywnie na ich wygląd, podczas gdy inne wierzą, że karmienie piersią spowoduje utratę wagi. Dodatkowym problemem jest fakt, że matka może mieć trudności w nawiązaniu właściwej więzi z dzieckiem. Na przykład podczas napadu żarłoczności może ona zostawić dziecko w oddzielnym pokoju, aby jej nie przeszkadzało, zamknąć drzwi i nie reagować na jego płacz. W późniejszym czasie kobiety, które wyleczone zostały z żarłoczności psychicznej, mają tendencje do przesadnego zwracania uwagi na wagę i wygląd swojego dziecka, co z kolei może negatywnie wpływać na jego rozwój [1].  

Funkcjonowanie rodziny bulimicznej

W literaturze istnieje znacznie mniej danych na temat rodzin z pacjentem bulimicznym. Trudno więc opisać funkcjonowanie rodziny bulimicznej w sposób szczegółowy i wyczerpujący. Wielu autorów zwraca uwagę na podobieństwa funkcjonowania rodzin anorektycznych i bulimicznych. Zalicza się je do rodzin dośrodkowych, czyli wiążących.

Rodziny te funkcjonują według następujących zasad:

• zewnętrzne granice rodziny są sztywne i nieprzepuszczalne,

• autonomia i dążenia do rozdzielenia są ograniczone, duże znaczenie przypisywane jest spoistości,

• członkowie rodziny oczekują zaspokojenie swoich potrzeb emocjonalnych głównie w rodzinie, która świat zewnętrzny spostrzega jako zagrażający,

• unika się konfrontacji z sytuacjami problemowymi i konfliktowymi,

• koalicja rodzicielska jest w jej granicach efektywna; rodzice kształtują swoje relacje według wzoru dominacji i poddania się,

• duże znaczenie przywiązuje się do słów [56].

Rodziny bulimiczne, podobnie jak rodziny z pacjentem anorektycznym, są rodzinami o silnej więzi, zatartych granicach wewnątrzrodzinnych, dysfunkcjonalnej hierarchii, słabym subsystemie małżeńskim. Osiąganie indywidualizacji, autonomii, niezależności jest w tych rodzinach utrudnione. Dla rodzin tych szczególnie trudną fazą cyklu życia rodzinnego staje się przejście od adolescencji do dorosłości. Obserwacje te potwierdzają badania, które opisują trzy typy rodzin bulimicznych:

• rodziny perfekcyjne,

• rodziny nadopiekuńcze,

• rodziny chaotyczne.

Istotne różnice, w stosunku do rodzin z pacjentem anorektycznym, dotyczą stylu rozwiązywania sytuacji konfliktowych. W rodzinach bulimicznych różnice i trudności wyrażane są w sposób otwarty i często burzliwy. W rodzinach tych, w odróżnieniu od anorektycznych, które z zasady są stabilne, znacznie częściej dochodzi do separacji i rozwodów [56]. W dużym stopniu dzieci są obciążone odpowiedzialnością za rozwiązywanie trudności małżeńskich i przetrwanie rodziny. Często w konfliktach zobowiązane są do opowiedzenia się po którejś ze stron konfliktu. W rodzinach tych córka, która w przyszłości zostanie pacjentką, jest zazwyczaj ulubienicą ojca. Wobec ojca pozostaje lojalna i wierna. Często rywalizuje z matką o uprzywilejowaną pozycję przy nim [28]

 

Bulimia – leczenie

Cele leczenia:

• pomoc kobiecie w przyjęciu nowych postaw wobec sposobu jedzenia, sylwetki i wagi ciała,

• pomoc w ograniczeniu zainteresowania sprawami jedzenia,

• pomoc w utrzymaniu wagi ciała na w granicach normy (BMI 19- 24,9) lub na ustalonym poziomie powyżej górnej granicy,

• przekonanie jej do jedzenia trzech posiłków dziennie, z jedną lub dwiema przekąskami między nimi, jeśli ma taka ochotę,

• pomoc w unikaniu nieodpowiednich metod redukcji wagi, takich jak prowokowanie wymiotów, nadużywanie leków przeczyszczających lub przymusowe wykonywanie ćwiczeń,

• pomoc w uzyskaniu panowania nad zmianami nastrojów i nauczenie się radzenia sobie z nimi innymi metodami niż przejadanie się,

• pomoc w rozpoznawaniu przyczyn wywoływania napadów żarłoczności,

• pomoc w znalezieniu innych niż powrót do napadów objadania się sposobów radzenia sobie z problemami,

• pomoc w wyrobieniu sobie poczucia własnej wartości [1].

Większość pacjentek bulimicznych leczona jest w warunkach ambulatoryjnych.

I- Bezwzględne wskazania do hospitalizacji:

• zaburzenia elektrolitowe i inne powikłania zachowań kompensacyjnych,

• ciężka depresja lub stan zagrażający samobójstwem.

II- Względne wskazania do hospitalizacji:

• brak reakcji na leczenie ambulatoryjne,

• uzależnienie od alkoholu lub/ i narkotyków [34].

Psychoterapia

Jako najbardziej efektywną terapię psychologiczną uważa się przede wszystkim terapię poznawczo- behawioralną. Terapia ta w bulimii psychicznej powinna składać się z co najmniej 16- 20 indywidualnych sesji prowadzonych w ciągu 4-5 miesięcy, z wyjątkiem: odmowy, wyboru alternatywnych form psychologicznej interwencji, np. psychoterapia interpersonalna i współwystępowania poważnych zaburzeń (np. nasilona depresja). W przypadku adolescentów terapia poznawczo- behawioralna powinna być zaadoptowana do potrzeb wiekowych, okoliczności, możliwości rozwojowych. Korzystne wyniki przynosi również psychoterapia interpersonalna, lecz wówczas należy się liczyć z tym , że musi ona trwać 8-12 miesięcy, aby jej efekty były podobne jak z zalecaną terapią poznawczo- behawioralną. Istnieją dane o skuteczności terapii grupowej i innych rodzajach terapii indywidualnej. W przypadku dzieci i młodzieży korzystne jest dołączenie terapii rodzinnej. W przypadku pacjentek z zaburzeniami osobowości nie podejmujących lub przerywających leczenie terapią poznawczo- behawioralną wskazane jest rozważenie terapii psychodynamicznej [47].

Leczenie problemów ginekologicznych

U wielu pacjentek chorych na żarłoczność psychiczną występują zaburzenia miesiączkowania. Miesiączka przestaje się pojawiać lub występuje bardzo nieregularnie. W przeszłości kobiety te były badane pod kątem hormonalnych przyczyn zaburzeń miesiączkowania i otrzymywały leki hormonalne dla przywrócenia menstruacji. Leczenie okazywało się zazwyczaj nieskuteczne. Leczenie zaburzeń ze strony układu płciowego rzadko jest w takich sytuacjach potrzebne, ponieważ rytm miesiączki zazwyczaj powraca do normy, gdy pacjentka przestaje się objadać, głodować, wymiotować, nadmiernie ćwiczyć i nadużywać leków przeczyszczających i moczopędnych. Jeśli jednak kobieta bardzo mało waży i nie miesiączkuje od wielu miesięcy, można przepisać doustne środki antykoncepcyjne, ponieważ chronią one kości przed kruchością i łamliwością. U większości chorych na żarłoczności psychiczną brak menstruacji wydaje się następstwem złego sposobu odżywiania się i złych sposobów redukcji wagi ciała. W czasie leczenia żarłoczności psychicznej należy kobietę zapewnić, że nie stanie się niepłodna ze względu na brak lub rzadko pojawiającą się owulację i menstruację [1].

Leczenie stomatologiczne

Pacjent z bulimią psychiczną wymaga rozległej opieki z zakresu stomatologii zachowawczej czy protetyki. Kompleksowe leczenie stomatologiczne powinno być rozpoczęte, gdy pacjent znajdzie się pod stałą kontrolą psychoterapeuty. Dalsza opieka nad pacjentem powinna opierać się na konsultowaniu pacjenta w klinice chorób zaburzeń odżywiania, określeniu stanu pacjenta i postępach w leczeniu, a także obejmować stałe wizyty stomatologiczne, z częstotliwością nie mniejszą niż 6 miesięcy. Opieka stomatologiczna, jako część leczenia całościowego, powinna obejmować kontrolę jamy ustnej, wdrażanie nawyków higienicznych, podjęcie odpowiedniego leczenia i wspieranie pacjenta [35].

Farmakoterapia

Jako leczenie dodatkowe lub alternatywne zaleca się leki przeciwdepresyjne, szczególnie fluoksetynę, stosowaną w dawce wyższej niż w depresji- 60, a nawet 80 mg/dobę. Należy poinformować pacjenta, że leki redukują częstość objadania się i przeczyszczania się, lecz efekty długoterminowe ich działania nie są znane. Nieliczne badania wskazują również, ze w farmakoterapii fluoksetyną utrzymuje się najprawdopodobniej większa liczba pacjentów niż w psychoterapii. W przypadku przebiegu bulimii psychicznej z częstymi wymiotami i przeczyszczaniem się, należy prowadzić kontrolę płynów i równowagi elektrolitowej. Jeśli występują w tym zakresie zaburzenia, to przede wszystkim należy skoncentrować się na eliminacji odpowiedzialnych za to zachowań, prowadzić odpowiednią suplementację doustną, z wyjątkiem sytuacji, gdy obecne są istotne problemy z absorpcją. Zwykle prowadzi się leczenie ambulatoryjne, lecz w przypadku złego stanu somatycznego lub współwystępowania innych zaburzeń psychicznych(nasilona depresja, autoagresja) konieczna jest hospitalizacja w celu poprawy stanu zdrowia somatycznego lub/i psychicznego. Należy pamiętać, że u osób z bulimią psychiczną często stwierdza się słabą kontrolę zachowań impulsywnych [47].

Bibliografia:

1.Abraham S., Llewelyn- Jones D.: Bulimia i anoreksja, Prószyński i S- ka, Warszawa, 1999, r.

2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual, Fourth Edition, American Psychiatric Association, Washington DC, 159- 180.

9. Comerci G.d.: Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa, Adolescent Medicine, 1990, 74, 1293- 13

13. Feighner J.P., Robin E., Guze S.B., Woodruff R.A., Winokur G., Monoz R.: Diagnostic criteria for use In psychiatric research, Archives General Psychiatry, 1976, 26, 57-63.

16. Herlt M.: Diagnostyka różnicowa w pediatrii, Wydawnictwo Medyczne, Warszawa, 1993.

17. Herzog W., Deter H.C., Schellerg D., Seikopf S., Sarembe E., Kroger F., Minne H., Mayer H., Petzold E.: Somatic findings at 12- year follow- up of 103 anorexia nervosa patients: Results of the heidelberg- Monnheim follow- up. In: Henog W., Deter H.G., Vondereycken W. (eds.): The course of eating disorders. Long term follow- up studies of anorexia nervosa and bulimia nervosa, Springer- Verlag, Berlin, Heidelberg, 1992.

18. Holderness C.C., Brooks- Gunn J., warren M.P.: Co- morbidity of eating disorders and substance abuse review of the literature, International Journal of Eating Disorders, 1994, 16, 1- 34.

26. Józefik B., Pilecki M.: Obraz kliniczny zaburzeń odżywiania się [w]: Józefik B. (red.): Anoreksja i bulimia psychiczna- rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania się, Collegium Medicum UJ, Kraków, 1996, s. 28- 37.

28. Kog E., Vandereycken W.: Family characteristic of anorexia nervosa and bulimia nervosa: A review of the research literature, Clinical Psychology Review, 1985, 5, 159- 180.

29. Kręgielczak A., Robakowski F., Rajewski A., Stopa J.: Zmiany w jamie ustnej w przebiegu anoreksji i bulimi- przegląd piśmiennictwa, Czas Stomatologii, 2003, 16, 7: 490- 494.

31. Lask B., Bryant- Waugh R.: Childhood onest anorexia nervosa and related eating disorders, Lawrence Erlbaum Associates Publishers, Hove, Hillsdale, 1993.

33. Marzec- Koronczewska Z.: Zaburzenia odżywiania: anorexia nervosa i bulimia nervosa- charakterystyka zmian w jamie ustnej, Dent Med. Prob 2004, 41, 4: 769- 772.

34. Michałek D.Z.: Anorexia czy bulimia?- podręcznik dla rodziców, ARC- EN- CIEL, Kraków, 2001.

35. Mueller J.A.: Eating disorders: idettification and intervention, J. Contemp. Dent. Pract., 2001, 2, 2: 98.

37. Nelson W.E., Behrman R.E., Kliegman R.M., Waldo E.N., Vaughan V.C. (eds.): Nelson textbook of pediatrics- fourteenth edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, New York, 1944.

47. Rabe- Jabłońska J., Pawełczyk T., Żechowski C., Jarema M.: Standardy leczenia zaburzeń odżywiania się, Farmakoterapia a Psychiatrii i Neurologii, 2007, 3, 139- 141.

48. Russell G.F.M.: Anorexia and Bulimia Nervosa. In: Rutter M., Hersov L. (eds.): Child and adolescent psychiatry modern approaches- second edition, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1985.

57. Zalewski T. (red.): Choroby przewodu pokarmowego u dzieci, PZWL, Warszawa, 1985. 

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *