Wszystko o anoreksji

 Choroba której przyczyna leży w głowie…

Pierwszym kryterium diagnostycznym anoreksji jest fakt, że osoba chora odczuwa lęk przed przybraniem na wadze i otyłością. Rozpoczyna nieubłaganą gonitwę za uzyskaniem lub utrzymaniem szczupłej sylwetki.

Myślenie o jedzeniu i unikanie go staje się pochłaniającym uwagę zajęciem, aż do wykluczenia innych rodzajów aktywności. Dotyczy to zwłaszcza spotkań towarzyskich , podczas których podaje się poczęstunki i oczekuje, że będą one zjedzone. Skupienie uwagi na wadze jest tak duże, że większość pacjentek może podać całą historię zmian swojej wagi , włącznie ze zmianami tak małymi jak 0,5 kg w ciągu okresów tak krótkich jak tydzień [1].

Widget

Anoreksja nie rozwija się w pełni od razu, jednak z czasem zaburzenie przybiera na wadze. Nagle okazuje się że osoba pozornie zdrowa wpada w obsesję na punkcie jedzenia- przygotowuje posiłki z przesadną dokładnością a potem pragnie spożywać je przy świadkach. Tyle, że sposób w jaki je, nie ma już nic wspólnego z dbaniem o zdrowie. Nawyki i rytuały związane z jedzeniem stają się dominantą w życiu tej osoby. Pewnie początkowo pomysł przejścia na dietę, pozbycie się paru zbędnych kilogramów i trzymanie się z daleka od wszystkich tuczących pokarmów spotkał się z akceptacją i entuzjastycznym poparciem. Ale te założenia szybko wymykają się spod kontroli- wydaje się, że dana osoba przeszła głęboką wewnętrzną metamorfozę. Zmiana dokonuje się na oczach bliskich a chory zdaje się czerpać radość z reakcji otoczenia, które w końcu uświadamia sobie, że coś jest nie tak. Można odnieść wrażenie, że cała jej uwaga skupiona jest na częściach ciała, które według niej są wciąż za grube, a niespożyta energia kręci się jedynie wokół tematu jedzenia. Osoba chora panicznie boi się przytycia, chociaż jest bardzo chuda, czasami stara się przekonać otoczenie, że coś zjadła. W rzeczywistości jednak te zapewnienia mijają się z prawdą- na talerzu nie pojawiło się nic wartościowego, a pokarmy, które dostarczyłyby niezbędnych wartości odżywczych, zostały celowo pominięte [58].

 Metody ograniczania przyrostu wagi ciała stosowane przez anorektyczki

Początek anoreksji psychicznej jest zwykle skryty. W tym okresie spadek masy ciała traktowany jest przez otoczenie chorej jako wyraz prowadzenia efektywnej diety odchudzającej. W miarę narastania ubytku masy ciała niepokój bliskich wzrasta. Nasilają go zakończone niepowodzeniem próby nakłonienia chorej do przyjmowania większej ilości pożywienia [48].

Okazuje się wtedy, że chora systematycznie unika jedzenia, a szczególnie pokarmów bogatych w „tuczące” węglowodany. Z czasem dieta przynosi coraz bardziej drastyczne ograniczenia, aż do całkowitego zaprzestania przyjmowania pokarmów włącznie. Często w tym okresie chora uprawia intensywne ćwiczenia fizyczne i z werwą bierze udział w zajęciach sportowych [58].

Jednocześnie chora podejmuje zabiegi służące opanowaniu występującego jeszcze na początku choroby uczucia głodu i przyspieszenia utraty masy ciała. Niektóre chore bezpośrednio po jedzeniu prowokują wymioty, przyjmują środki przeczyszczające i odwadniające. Wymioty mogą występować z objawami bulimicznej utraty kontroli nad przyjmowaniem pokarmów lub też postrzegane są przez chore jako przejaw wzrastającej kontroli nad własnym ciałem [40]. Pacjentki te dysponują często znakomitą wiedzą na temat wartości kalorycznej poszczególnych składników odżywczych, umieją obliczać w pamięci wartość kaloryczną posiłków, które starają się przygotowywać dla pozostałych członków rodziny [58].

 Anoreksja u mężczyzn

 

Jadłowstręt psychiczny zdarza się również u chłopców, u których do niedawna uchodziło to za zupełnie wyjątkowe. Występuje zwykle między 15 a 16 rokiem życia, wiąże się często z trudnościami w identyfikacji psychoseksualnej w roli męskiej, wyniszczenie bywa znacznego stopnia, a przebieg choroby cięższy niż u dziewcząt [53].

Anoreksja występuje u mężczyzn piętnaście razy rzadziej niż u kobiet. Rozpoczyna się w ten sam sposób. Charakterystyczne objawy kliniczne i przebieg są identyczne jak w przypadku kobiet. Większość mężczyzn chorujących na anoreksję odczuwa przymus uprawiania ćwiczeń fizycznych i wiele godzin dziennie spędza na uprawianiu joggingu, ćwiczeń w siłowni lub innym rodzaju aktywności fizycznej. Mają taka samą obsesję na punkcie jedzenia jak kobiety, ale rzadziej wykazują zainteresowanie gotowaniem. Dlaczego mężczyźni tak rozpaczliwie pragną być szczupli, pozostaje tajemnicą, ponieważ dorastający chłopcy i młodzi mężczyźni zazwyczaj podziwiają sylwetki muskularne niż szczupłe. Mężczyźni, u których rozwija się anoreksja, mogą mieć również napady żarłoczności [1].

Choć studia porównawcze kobiety- mężczyźni na ogólnym poziomie wskazują wiele cech wspólnych dla etiologii, wieku zachorowania, obrazu klinicznego oraz leczenia, to mężczyźni są specyficzną grupą pacjentów, często całkowicie odmienną, zwłaszcza jeśli chodzi o zrozumienie przyczyn, dla których „wpadają w wir” nieprawidłowych zachowań żywieniowych, ewoluujących w chorobę [5]. Obraz kliniczny jadłowstrętu psychicznego u mężczyzn generalnie można uznać za podobny do opisywanego u kobiet, jednak wielu autorów wskazuje czasem subtelne różnice. U mężczyzn nie występuje odpowiednik bardzo czytelnego objawu znacznego niedożywienia (lub wręcz wygłodzenia organizmu), jakim jest u kobiet brak kolejnych menstruacji. W przypadku podejrzenia choroby sugeruje się wykonanie u nich pomiarów antropometrycznych, m.in. BMI, stosunku wysokość/ waga z uwzględnieniem wieku, grubości fałdu skórnego w okolicy tricepsa.

Komplikacje kliniczne opisywane u mężczyzn, a będące skutkiem niedożywienia, to m.in. objawy ze strony układu krążenia (np. tachykardia), ale także atrofia regionów korowych widoczna w obrazowaniu mózgu metodą tomografii komputerowej. Sugeruje się, że krytyczny stan niektórych pacjentów jest m.in. wynikiem zwlekania ze zwróceniem się po specjalistyczna pomoc. Wydaje się ponadto, że mężczyźni nie skupiają się tak bardzo jak kobiety na osiągnięciu konkretnej wagi ciała, ale raczej na uzyskaniu kształtów/ muskulatury zgodnych z wyidealizowanym obrazem (szerokie ramiona, wąskie biodra). Wiek występowania pierwszych objawów wydaje się zbliżony dla obu płci. Chociaż część autorów wskazuje na duże podobieństwo u pacjentów obu płci przebiegu klinicznego choroby, charakterystyki psychologicznej oraz historii życia, to stwierdzono, że większy odsetek mężczyzn niż kobiet zajmował się lekkoatletyką w okresie poprzedzającym rozpoznanie choroby. Przypuszcza się, że wspomniana populacja mężczyzn może być niedostatecznie zdiagnozowana pod względem zaburzeń odżywiania się. Należy dodać, że obraz zaburzeń odżywiania się u mężczyzn jest często komplikowany przez współistniejące zaburzenia osobowości, nastroju oraz uzależnienie od substancji psychoaktywnych [36]. Przyjmuje się, że jadłowstręt psychiczny jest początkowo jedynie zaburzeniem zachowania. Później dopiero choroba zaczyna odgrywać konkretne role w życiu danego mężczyzny, a ostatecznie ulega utrwaleniu dzięki wtórnym mechanizmom biologicznym.

Przykładowe „zadania”, jakie może spełniać choroba, to m.in. przetrwanie kryzysów rozwojowych (zwłaszcza chłopcy przed okresem dojrzewania oraz adolescencji), kryzysów w związkach małżeńskich i pozamałżeńskich (głównie mężczyźni o późnym okresie wystąpienia pierwszych objawów), dawanie poczucia efektywności i podejmowanych działań oraz kontroli nad własnym życiem [5].

 Początki anoreksji

Anoreksja, podobnie jak każdy inny problem ze zdrowiem, rozwija się stopniowo. To oznacza, że bardzo wczesne symptomy mogą zostać rozpoznane i jeśli sygnały te niezwłocznie doprowadzą do profesjonalnej pomocy, interwencja może być bardzo skuteczna. Z dwóch powodów jednak wczesna diagnoza anoreksji jest bardzo utrudniona. Po pierwsze, wczesne oznaki anoreksji spotykają się często zwykle z poparciem i aplauzem ze strony przyjaciół, rodziny czy znajomych. Każdy odczuwa zadowolenie, że osoba na diecie odnosi sukces lub z większą odpowiedzialnością podchodzi do spożywanego jedzenia. To ogólnie pozytywne nastawienie może doprowadzić do sytuacji, w której trudno będzie dostrzec, że nawyki żywieniowe tej osoby wcale nie są właściwe. Po drugie, zewnętrzne zmiany spowodowane chorobą rozwijają się początkowo powoli, co znacznie utrudnia odkrycie anoreksji we wczesnej fazie. Medyczne symptomy tego zaburzenia mogą być przypisywane innym problemom zdrowotnym, a to może prowadzić do medycznego szukania kota w worku trwającego tygodnie, miesiące, a nawet lata. Kolejne zasadnicze utrudnienie w diagnozie anoreksji wynika z faktu, że pierwsze oznaki choroby są łatwe do ukrycia przez chorego. Spadek masy ciała może być ukryty pod modnymi ubraniami, a faktyczne głodzenie się pomylone z radykalną dietą [58].

Widget

Na początku anoreksji zawsze występuje akt woli dotyczący ograniczania jedzenia. Najbardziej prawdopodobnym sposobem, w jaki dochodzi do wyboru czynnika spustowego jest warunkowanie instrumentalne: w przypadku anoreksji, niejedzenie powoduje szybki spadek masy ciała, co z kolei daje poczucie wpływu na siebie, które jest czynnikiem wzmacniającym ograniczenie jedzenia [19]. Decyzja o przestrzeganiu diety dla uzyskania szczuplejszej sylwetki może być spowodowana przez różne czynniki, w zależności od osobowości kobiety i szczególnych okoliczności, w jakich ona się znajduje. Często początek anoreksji u młodej dziewczyny występuje, gdy zda sobie ona sprawę, że nie podoba jej się własna sylwetka lub wymiary ciała. Skupianie się na własnej sylwetce i wymiarach jest powszechne wśród dorastających dziewcząt, ale w przypadku tych, u których rozwija się anoreksja, przechodzi ono w obsesję. Przesadne skoncentrowanie się młodej kobiety na własnym ciele i wadze często pojawiają się w związku z jakimś wyzwaniem, któremu należy sprostać. Napięcia w rodzinie mogą być również bardzo ważnym czynnikiem w wyzwalaniu jadłowstrętu. W innych sytuacjach początek anoreksji jest związany z wydarzeniami, które stanowią obciążenie dla danej osoby, takimi jak zerwanie z chłopakiem, pierwszy stosunek płciowy, niechciana ciąża, małżeństwo, ważny egzamin lub z okresem dalszego pogłębiania się już i tak stresujących okoliczności, takich jak separacja rodziców czy presje wywierane na dziewczynie.

Zmiany biochemiczne w anorexia nervosa

 Podstawowym zaburzeniem biochemicznym jest odwodnienie i zmiany w poziomach elektrolitów w surowicy krwi [1].

 • wtórny od odwodnienia wzrost wskaźników nerkowych,

• podwyższony poziom karotenu,

• wzrost poziomu cholesterolu, czasem poprzedzony początkowym obniżeniem,

• obniżony poziom transferryny, komplementu i prealbuminy,

• wzrost poziomu dehydrogenazy mleczanowej, fosfatazy alkalicznej, amylazy,

• zaburzenia elektrolitowe (obniżony poziom cynku, fosforu, magnezu, wapnia i potasu) [26].

Prowokowanie wymiotów i odwodnienie mogą wywołać alkalozę (zasadowicę) metaboliczną, w której odczyn surowicy krwi zmienia się w kierunku zasadowym, z powodu utraty dwuwęglanów oraz zmniejszenia stężenia jonów potasu i chloru.

Zasadowica metaboliczna może wpływać na funkcjonowanie połączeń nerwowo- mięśniowych, co objawia się szybkim męczeniem się, osłabieniem siły mięśniowej i może powodować mrowienie w dłoniach i stopach, niezależne od woli drżenie rąk. W cięższych przypadkach zmiany metaboliczne mogą prowadzić do zaburzeń rytmu serca, a nawet do niewydolności serca. Niewielka liczba kobiet nadużywających leków przeczyszczających może cierpieć z powodu kwasicy metabolicznej związanej z utratą płynu bogatego w dwuwęglany w luźnych stolcach. Może to prowadzić do hiperwentylacji (zbyt szybkiego i głębokiego oddechu) i wysokiego poziomu chlorków w surowicy krwi [1].

Zmiany hormonalne u chorych z anoreksją

Zaburzenia hormonalne stwierdzone w jadłowstręcie psychicznym dotyczą czynności podwzgórza i obwodowego metabolizmu hormonów. Zaburzenia czynności podwzgórza obejmują nieprawidłową kontrolę wydzielania GnRH, GHRH, CRH i somatostatyny. Stwierdza się wzrost GH przy małym stężeniu IGF-1 (odporność na GH). Zaburzenia metabolizmu obwodowego hormonów mają charakter wtórny i obejmują przede wszystkim zespół niskiej trijodotyroniny z małym stężeniem T3 i wzrostem rT3 oraz zwiększenie stężenia kortyzolu ze zmniejszonym wydalaniem 17- hydroksykortykosteroidów (obniżenie klirensu metabolicznego kortyzolu), które normalizuje się po przyroście masy ciała [54].

Zmiany hormonalne związane z zaburzeniami sekrecji:

• zahamowanie pulsacyjnej sekrecji LH- RH,

• niski poziom i brak pulsacyjnej sekrecji LH przy prawidłowym lub niskim poziomie FSH i prawidłowym poziomie prolaktyny,

• wzrost poziomu hormonu wzrostu,

• niski poziom progesteronu i estradiolu u kobiet.

Zmiany hormonalne związane z zaburzeniami metabolizmu obwodowego:

• wzrost poziomu testosteronu u kobiet związany z zaburzeniami metabolizmu androgenów nadnerczowych,

• podwyższony poziom testosteronu związany z zaburzeniami obwodowej konwersji androgenów,

• obniżenie poziomu tyroksyny związane z zaburzeniami konwersji tyroksyny do trójjodotyroniny i zwiększoną konwersją do „revers” trójjodotyroniny,

• wzrost poziomu kortyzolu jako wynik zmniejszenia jego klirensu metabolicznego,

• spadek stężenia katecholaminy i zmiany jej metabolizmu,

• wzrost poziomu estradiolu jako wynik bezpośredniej konwersji testosteronu [26].

Największym problemem natury fizycznej u dziewcząt i kobiet cierpiących na jadłowstręt psychiczny jest fakt, że nie występuje u nich pierwsza miesiączka lub przestają miesiączkować, zanim dojdzie do największego spadku wagi ciała. Brak miesiączki (amenorrhoea) jest jednym z podstawowych objawów przy diagnozowaniu anoreksji. Wyjaśnienie zaburzeń miesiączkowania jest raczej złożone, ponieważ ma na nie wpływ wiele różnych hormonów współdziałających ze sobą. Obszar kontrolujący związki i zależności między hormonami mieści się w obszarze mózgu zwanym podwzgórzem, które z kolei podlega wpływom innych części mózgu oraz informacji zewnętrznych, np. wstrząsów emocjonalnych. Kiedy indeks wagi ciała(BMI) kobiety spada poniżej 17,5 lub jej waga obniża się do poziomu krytycznego , wynoszącego mniej więcej 80 proc. ABW (średniej wagi ciała), GnRH przestaje być uwalniana w sposób pulsacyjny i porcje tego hormonu zastępuje stałe, niewielkie wydzielanie, podobne do utrzymującego się przed okresem pokwitania. Ponieważ przysadka mózgowa nie jest stymulowana pulsami gonadoliberyny, nie może wydzielać FSH i LH w ilościach wystarczających, aby pobudzić jajniki do wytwarzania odpowiedniej ilości żeńskich hormonów płciowych, czego następstwem jest bark miesiączki [1].

Chociaż obniżone wydzielanie hormonów zaangażowanych w cykl menstruacyjny jest najbardziej oczywistą zmianą hormonalną towarzyszącą anoreksji, w przebiegu tej choroby występują także inne zaburzenia hormonalne. Badania laboratoryjne wykazały, że stężenie większości hormonów we krwi jest obniżone, z wyjątkiem kortyzolu, którego poziom podwyższa się. Ważną zmianą jest spowolnienie pracy gruczołu tarczowego (tarczycy)-hipotyreoza. Prowadzi to z kolei do spowolnienia czynności serca i wysychania skóry, na co skarżą się. niektórzy chorzy [1]

Jadłowstręt psychiczny a ciąża i niepłodność

Chociaż większość problemów związanych z zaburzeniami odżywiania się daje znać o sobie w okresie dojrzewania, dalszy ich wpływ na stosunek niektórych kobiet do wagi ciała, sylwetki i nawyków żywieniowych może ujawniać się w okresie, gdy kobieta zachodzi w ciążę. Ciąża, szczególnie niepożądana, stanowi wyzwanie dla kobiety, która jest właśnie leczona lub dopiero co wyleczona z jadłowstrętu psychicznego. Kobiety reagują na ciążę w różny sposób. Wiele jej oczekuje, uważając, że w czasie jej trwania i potem podczas opiekowania się dzieckiem będą mniej zaabsorbowane myślą o jedzeniu, i że „kobiety w ciąży zazwyczaj są grube”. Osoby te sądzą często, że ciąża przyniesie im poprawę nawyków dotyczących jedzenia i utraty wagi ciała. Dla niektórych kobiet pragnienie zajścia w ciążę jest wystarczająco silne, aby skłonić je do przytycia i próby wyleczenia się z jadłowstrętu. Inne kobiety denerwuje fakt, że nie mogą walczyć z przyrostem wagi. Te osoby także będąc w ciąży nie zmieniają zazwyczaj sposobów postępowania prowadzących do schudnięcia. Jeśli metody te są niebezpieczne, takie jak prowokowanie wymiotów oraz nadużywanie leków moczopędnych lub przeczyszczających, istnieje większe niebezpieczeństwo powikłań w czasie ciąży i urodzenia dziecka z niedowagą. Jeśli kobieta będąca w ciąży nie przybiera na wadze między kolejnymi wizytami u lekarza, wskazane może być przyjęcie jej do szpitala. Jest także mało prawdopodobne, że kobieta taka będzie karmiła dziecko piersią, ponieważ zazwyczaj wierzy, że karmiące kobiety wolniej tracą zyskane w czasie ciąży kilogramy [1].

Wiele kobiet chorujących na anoreksję może być bezpłodnych, czego przyczyną jest brak owulacji. Kobiety, których BMI wynosi poniżej 19, nie powinny być leczone z powodu niepłodności, dopóki ich indeks wagi ciała nie przekroczy 19. Jest to szczególnie ważne u kobiet, u których problemem jest brak owulacji. Leki, stosowane dla wywołania jajeczkowania, mogą powodować nadmierne powiększenie jajników (zespół nadwrażliwości jajników), co w niektórych przypadkach może prowadzić do bólów brzucha, obecności płynu w jamie otrzewnej, spadku ciśnienia tętniczego krwi i w około jednej trzeciej przypadków do zagrażających życiu zaburzeń krzepnięcia krwi. Z czasem jajniki powtórnie się zmniejszają i objawy ustępują, ale u niektórych kobiet mogą wywołać ciężki stan, który wymaga operacji [1].

Zaburzenia psychiczne w anoreksji

Objawy psychopatologiczne jadłowstrętu psychicznego koncentrują się wokół:

• odmowy jedzenia, lęku przed przytyciem i stopniowego wyniszczania się,

• nieprawidłowej percepcji i przeżywania schematu budowy i funkcjonowania ciała [58].

Podczas okresów głodu pojawiają się zmiany osobowości, ponieważ dochodzi do wycieńczenia i zmian biochemicznych. Jest to zjawisko powszechne i naturalne. Ludzie popadają w apatię, depresję, drażliwość, labilność emocjonalną, zachowują się nieracjonalnie i ulegają gwałtownym zmianom nastroju. Objawy te różnią się w zależności od dnia lub tygodnia. Zmiany psychiczne związane są częściowo z odwodnieniem tkanki mózgowej, co powoduje rzeczywiste zmniejszenie objętości mózgu [1].

Podstawowym dylematem jest związek anoreksji z depresją. Odmowa jedzenia, konsekwentne wyniszczanie się i szkodzenie własnemu zdrowiu i życiu bywają interpretowane jako tendencje samobójcze, które są zjawiskiem często spotykanym w przebiegu depresji. Przy wysokim poziomie intelektualnym, jaki stwierdza się u anorektyczek, powinny zdawać sobie one sprawę ze skutków odmowy jedzenia. Z drugiej jednak strony dziewczęta te stale planują swoją przyszłość, systematycznie i pilnie uczą się, żywo reagują na niepowodzenia w szkole i są szczerze przejęte, jeśli zmniejsza się ich sprawność w nauce. To rzutowanie się w przyszłość jest sprzeczne z psychopatologią depresji, a zwłaszcza z zmianami samobójczymi, chociaż trzeba tutaj podkreślić nietypowość obrazu i przebiegu depresji endogennej w okresie młodzieńczym. Z uwagi na tę niespójność objawową, a z drugiej strony na głębokość zaburzenia niektórzy autorzy zaliczają ten zespół do stanów brodeline (zaburzenie osobowości na pograniczu psychozy i nerwicy) [58].

Widget

Wiele chorych na anoreksję wykazuje nadmierną aktywność, ciągle musi działać, nie potrafi odpoczywać. Ta nadaktywność może u części z nich prowadzić do bezsenności, zwłaszcza do bardzo wczesnego budzenia się [1]. Wskazuje się również na współwystępowanie z anorexia nervosa także innych zaburzeń emocjonalnych. Mówi się o korelacji pomiędzy zaburzeniami afektywnymi, szczególnie pod postacią nasilenia depresji i dystymii (depresyjne zaburzenie osobowości).

Anoreksji nierzadko towarzyszą zaburzenia lękowe, m.in. fobia społeczna czy objawy zespołu obsesyjno- kompulsywnego. Widoczne jest także skojarzenie występowania zaburzeń odżywiania i uzależnienia od środków psychoaktywnych oraz związek z zaburzeniami osobowości [20,21,42].

Objawy psychiczne w jadłowstręcie psychicznym:

• nieprawidłowe wyobrażenie o wyglądzie własnego ciała,

• zaburzona percepcja oraz poznawcza interpretacja bodźców interoceptywnych,

• „matowy” nastrój z cechami dysforii,

• niejedzenie jako idea nadwartościowa,

•obsesyjne myśli o niejedzeniu,

• silny lęk przed przytyciem,

• brak kontaktu z grupą rówieśniczą, szczególnie w relacjach z chłopcami,

• perfekcjonizm,

• poczucie doświadczonej nieskuteczności,

• dysmorfofobie [24].

Bardzo znamienną cechą anorektyków jest słaby wgląd, nieumiejętność mówienia na swój temat. Owa trudność może polegać na braku umiejętności nazywania pewnych stanów emocjonalnych, jak również na braku umiejętności autoanalizy. Owe trudności mogą być również związane z lękiem- stan lęku i poczucie winy wciąż towarzyszą anorektykom [59].

 Ocena poczucia własnej wartości w jadłowstręcie psychicznym

Samoocena jest nadrzędnym komponentem obrazu własnej osoby. Określa postawę człowieka wobec siebie. Stanowi zespół subiektywnych sądów i opinii na swój temat wyrażających się w postawach, na które jednostka ma wpływ, a do których należą: samoakceptacja, miłość, szacunek i zaufanie do siebie a także wiara we własne możliwości. Poczucie własnej wartości traktowane jest jako podstawa rozwoju osobowościowego, ponieważ to właśnie ono ma zasadnicze znaczenie dla samopoczucia emocjonalnego, psychicznego i fizycznego człowieka. Samoocena może wpływać na podniesienie lub pomniejszenie własnej wartości. Dodatkowo, percepcja samego siebie może być zdeterminowana oceną drugiego człowieka. U osób z zaburzeniami odżywiania się na stopień samozadowolenia w dużej mierze wpływa opinia, jaką inni ludzie mają na ich temat. W etiologii zaburzeń odżywiania się duże znaczenie odgrywa negatywny obraz własnej osoby. Czynnikiem predysponującym i podtrzymującym zaburzenia odżywiania się jest niskie poczucie własnej wartości [3,15,38].

U osób z diagnozą anoreksji w obrazie siebie zaburzenie występuje w sferze:

1. Ja psychologicznego-polega na labilności emocjonalnej, niskiej tolerancji na frustrację, przewadze uczuć pozytywnych nad negatywnymi.

2. Ja społecznego- zaburzenie polega na braku satysfakcjonujących relacji z rówieśnikami; anorektycy mają kłopoty z zawieraniem nowych znajomości, czemu towarzyszy poczucie osamotnienia i wyalienowania.

3. W sferze postaw seksualnych- zaburzenie polega na unikaniu kontaktu z rówieśnikami płci przeciwnej oraz odczuwaniu wstrętu do intymnych części ciała.

4. W sferze relacji rodzinnych- zaburzenie polega na nieumiejętności porozumiewania się z rodzicami, niemożności otwartego komunikowania się, wyrażania swoich stanów emocjonalnych w rodzinie, ambiwalentnej postawie wobec matki oraz braku kontaktu emocjonalnego z ojcem.

5. W sferze mechanizmów radzenia sobie- zaburzenie polega na nieumiejętności radzenia sobie z frustracjami płynącymi z otoczenia zewnętrznego.

6. W obrazie siebie anorektyków przeważają uczucia negatywne, w stosunku do własnej osoby samoocena jest zaniżona.

7. Zaburzony jest stosunek do odżywiania- anorektycy świadomie odrzucają pokarm, czemu towarzyszy lęk przed otyłością oraz poczucie winy

. Anorektycy to osoby bardzo wrażliwe i delikatne; zależy im na satysfakcjonujących kontaktach z rodziną i otoczeniem oraz na akceptacji. Jednak wewnętrzne przekonanie na swój temat: „Jestem gorszy”- to imperatyw uniemożliwiający przyjęcie pozytywnych informacji zwrotnych na swój temat. Unikanie jedzenia daje poczucie siły i kontroli nad własnymi popędami, a konsekwentne przestrzeganie diety staje się źródłem dobrego samopoczucia i niezależności [59].

 Objawy somatyczne w anoreksji psychicznej

Zmiany somatyczne zachodzące w anoreksji psychicznej mogą być traktowane jako wynik przystosowania do nieadekwatnie małej podaży składników pokarmowych oraz odwodnienia. I tak w jadłowstręcie psychicznym mamy do czynienia z:

• „oszczędzaniem” energii poprzez zatrzymanie przyrostu masy ciała lub jej utratę oraz zatrzymanie procesów wzrostowych,

• mobilizację przechowywanych składników odżywczych przez katabolizm glikogenu w wątrobie, tkanki tłuszczowej i białek tkanki mięśniowej. U podstaw zmian zachodzących w organizmie w okresie głodzenia leży szereg zmian natury hormonalnej, jak i neurohormonalnej. Kluczowa wydaje się tutaj zmiana funkcji podwzgórza związana z zaburzeniami jej neuroendokrynnej kontroli przez układ opioidowy, noradrenergiczny, dopaminergiczny i serotonergiczny. Wynikiem zaburzonej kontroli funkcji podwzgórza jest zaburzenie funkcji endokrynnych przysadki w pierwszej kolejności w zakresie osi przysadkowo- gonadalnej. Dochodzi również do zaburzeń metabolizmu obwodowego hormonów [4,17,31].

Zaburzenia fizyczne dotykające osoby cierpiące na anoreksję są konsekwencją zmian biochemicznych i hormonalnych oraz utraty tkanki tłuszczowej. Aby zaoszczędzić jak najwięcej energii, organizm zwalnia czynność serca, niekiedy do 40 uderzeń na minutę, ciśnienie tętnicze krwi jest zazwyczaj niskie. Skóra może stać się sucha i łuskowata, podczas gdy na ciele i twarzy mogą pojawić się miękkie, skręcone włosy (lanugo). Z powodu utraty znacznej ilości tłuszczu, tkanka podskórna traci właściwości izolacyjne i ochronne. Ręce i stopy zazwyczaj są zimne i mają sinawe zabarwienie. U niektórych chorych na anoreksję pojawiają się problemy z zębami, zwłaszcza u tych, które prowokują wymioty. Podstawowym problemem jest zniszczenie szkliwa, będące następstwem działania na zęby kwaśniej treści żołądkowej. W dodatku odwodnienie powoduje zmianę ilości śliny, co zwiększa prawdopodobieństwo uszkodzenia zębów. Mogą one wyszczerbiać się i stawać się podatne na próchnicę. Brak substancji pokarmowych i zmiany biochemiczne prowadzą do rozciągnięcia się jelit, co powoduje uczucie wzdęcia i może nasilać zaparcie [1].

Inne zmiany somatyczne u kobiet cierpiących na anoreksję:

• utrata tkanki tłuszczowej i mięśniowej- wychudzenie i wyniszczenie,

• obniżenie temperatury ciała poniżej 36 stopni Celsjusza z nietolerancją chłodu,

• zanik cyklu menstruacyjnego, • zmiana wielkości macicy i jajników i cech śluzówki pochwy,

• wypadanie włosów, głównie pod pachami i łonowych [24],

• mała elastyczność skóry określana mianem „brudnej”,

• czasem zanik zmian trądzikowych,

• możliwość występowania skrycie przebiegających nasilających wyniszczenie organizmu infekcji [26].

• zawroty głowy i omdlenia wskutek zaburzeń rytmu serca (szczególnej uwagi wymaga wydłużenie odstępu QT),

• apatia, osłabienie koncentracji, upośledzenie czynności poznawczych, drażliwość,

• bóle wskutek osteopenii i osteoporozy (następstwa niedoboru estrogenów i IGF-1 oraz hipokalcemii i hipoproteinemii) [54].

 Rodziny z osobą chorą na anoreksję

Rodzinę anorektyczną odróżnia od innych rodzin silna, ciągnąca się niekiedy przez pokolenia dominacja sił dośrodkowych oraz mechanizmów wiązania. W wymiarze społecznym są to rodziny stosunkowo dobrze sytuowane, cieszące się poważaniem oraz spełniające zawody obdarzone szacunkiem, niekiedy pozycja społeczna jest przekazywana z pokolenia na pokolenie. W tradycji tych rodzin jest stawianie sobie wysokich wymagań zarówno w obrębie samej rodziny, jak również wobec otaczającej jej społeczności. Pilność oraz obowiązkowość istnieją w tych rodzinach w generacjach wcześniejszych, zanim jeszcze pacjentka przyjdzie na świat [8].

Rodziny takie cechują się określonymi wzorami zachowań i komunikacji:

1. tendencją do zlania i zatarciem granic wewnętrznych w rodzinie, w tym także granic międzypokoleniowych,

2. nadopiekuńczością,

3. sztywnością,

4. unikaniem konfliktów,

5. nieprzejrzystą strukturą władzy, czy nawet próżnią w zakresie władzy.

Wszystkie wymienione tu postawy mogą sprzyjać stworzeniu odnośnej ideologii rodzinnej poświęcenia się wzajemnego, a ona działa na rzecz tych postaw na zasadzie sprzężenia zwrotnego. Rodzice anorektyczek zawierają związki małżeńskie na ogół późno i poszukują partnera określonego typu, tj. gwarantującego porządność, budzącego zaufanie i gwarantującego stabilność. Takie małżeństwo zdominowane rozsądkiem nie wyklucza udanego pożycia seksualnego, ale nie jest to naturalnie najistotniejszy element związku. Małżeństwo takie jest siłą rzeczy mało przystosowane do szybkich zmian przynoszonych przez życie, co jest jego słabością, mimo, że jest to małżeństwo ze wszech miar stabilne [8].

Przyszłe pacjentki doświadczały troskliwej opieki, spełniane były wszystkie ich zachcianki, a także uczestniczyły w wielu zajęciach pozaszkolnych. Równocześnie nie były zachęcane do samodzielnej ekspresji ani do podejmowania działań według własnych potrzeb. Rodzice opisywali je jako dzieci wyjątkowo dobre i posłuszne, chcące się podobać, pomocne w domu, bardzo dobrze uczące się, przedwcześnie odpowiedzialne. Często związane były z nimi duże oczekiwania, np. powiększenie rodzinnej fortuny, wynagrodzenia frustracji rodziców czy skompensowania kłopotów, jakie sprawia rodzeństwo. Pojawiająca się w okresie dojrzewania potrzeba własnej niezależności stawia je w trudnej sytuacji. Konflikt dotyczy trudności pogodzenia potrzeby stanowienia o sobie z utrwalonym przez okres dzieciństwa posłuszeństwem, barkiem własnych pomysłów, inicjatyw, świadomości swoich myśli i uczuć oraz możliwością odczuwania doznań płynących z ciała [19].

Leczenie chorych na anoreksję

Znalezienie pomocy nie jest łatwe. Nie ogranicza się ono do zauważenia problemu, sięgnięcia po książkę telefoniczną, wykręcenia numeru i otrzymania natychmiastowej pomocy po pierwszej rozmowie. Zazwyczaj znalezienie fachowej opieki czy informacji wymaga czasu i dużego samozaparcia. Wizja zmian może sprawić, że człowiek zaczyna się denerwować nawet wtedy, kiedy zakładamy, że będą to zmiany na lepsze. Zrozumiałe jest więc, że anorektyk zanim otworzy się na przyjęcie pomocy, musi dogłębnie przemyśleć taki zamiar. Można sobie wyobrazić co czuje osoba, która nagle dowiaduje się od matki, ojca, siostry, brata, małżonka czy nawet lekarza, że musi udać się do specjalisty, by uporać się ze swoimi problemami z wagą i jedzeniem. Osoba cierpiąca na anoreksję wychodzi z założenia, że to, co, kiedy i ile je, jest jedyną rzeczą na świecie, którą może kontrolować. A teraz ktoś mówi, że musi iść do lekarza, który spróbuje nakłonić ją do porzucenia jedynej rzeczy w życiu, która według niej gwarantuje jej pewność siebie i siłę. Osoba, której dokuczają fizyczne czy interpersonalne problemy z powodu zaburzeń odżywiania, być może sama zdecyduje się pójść do lekarza, co może zrobić wrażenie na lekarzu i innych ludziach, na których jej zależy. Jeśli zgodzi się przyjąć pomoc, to bliskie jej otoczenie zinterpretuje tę gotowość jako znak wyraźniej i szczerej chęci wyzdrowienia. Zdarza się, że choremu rzeczywiście zależy na skutecznej terapii. Z drugiej strony, motywacją, żeby pójść do lekarza, może być pragnienie, by lekarz pomógł wyeliminować z życia człowieka wszelkie niewygodne, zawstydzające czy bolesne problemy spowodowane głodzeniem się czy przeczyszczaniem [58].

Leczenie jadłowstrętu psychicznego może odbywać się w różnych warunkach. Forma i tryb terapii zależą od somatycznego stanu pacjentki- stopnia wychudzenia i wyniszczenia- oraz stopnia zaburzenia funkcjonowania poznawczo- emocjonalnego. Jednakże wskaźniki somatyczne mają zdecydowanie przeważającą rolę [46].

Leczenie ambulatoryjne:

Możliwe jest leczenie ambulatoryjne oraz intensywne ambulatoryjne, pobyty dzienne i rezydencjonalne (w ośrodkach długoterminowej pomocy dla przewlekle chorujących na AN- w Polsce nie funkcjonują) [46].

Hospitalizacja:

Wskazania do wyboru tej formy leczenia są określone jednoznacznie i należą do nich:

1. ubytek masy ciała poniżej 30% masy ciała należnej do wieku i wzrostu,

2. bradykardia 40 uderzeń na minutę oraz hipotermia,

3. odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe,

4. intensywne stosowanie przez chorą środków przeczyszczających lub odwadniających,

5. występowanie cech zespołu depresyjnego lub stanu presuicydalnego,

6. całkowita odmowa przyjmowania pokarmów,

7. brak poprawy w leczeniu ambulatoryjnym [24]

. Najważniejszym aspektem leczenia jest zapobieganie zagrożeniu życia związanemu ze zmianami metabolicznymi powstałymi wskutek głodzenia się oraz opanowanie objawów somatycznych. Dopiero wykluczenie tego zagrożenia daje możliwość skoncentrowania się na oddziaływaniach psychoterapeutycznych. Podczas hospitalizacji chora dopiero rozpoczyna swoją drogę do wyleczenia- czasami nie po raz pierwszy. W tym okresie ważne jest przywrócenie prawidłowych nawyków żywieniowych (modelu żywienia), przełamywanie bariery niejedzenia oraz konfrontacja z realnością, czyli stanem zdrowia pacjentki, możliwymi powikłaniami i zagrożeniami związanymi z chorobą. Uzyskanie zmiany na poziomie somatycznym, czyli opanowanie spadku masy ciała i wreszcie wzrost masy ciała, pozwalają na dalszą korektę w zakresie problematyki związanej z cechami osobowości, próba zmiany na poziomie relacji rodzinnych i rówieśniczych [22].

Postępowanie psychologiczne:

Jadłowstręt psychiczny jest zaburzeniem psychosomatycznym, w przebiegu którego objawy psychiczne i fizyczne rozwijają się w następstwie głodówek lub stosowania innych metod, mających na celu redukcję wagi ciała. Podstawowym sposobem leczenia jest psychoterapia , obejmująca terapię poznawczo- behawioralną, psychoterapię podtrzymującą, informacje o sposobie odżywiania się, porady dotyczące jedzenia i informacje o potencjalnie niebezpiecznych metodach redukowania wagi. Jeśli jest to wskazane, można stosować także inne techniki psychologiczne, takie jak relaksacja, terapia interpersonalna, terapia rodzinna lub małżeńska. W przeszłości proponowano i stosowano wiele metod leczenia jadłowstrętu psychicznego, takich jak terapia szokowa insuliną, przymusowe karmienie, karmienie przez sondę, „terapia snem” i stosowanie leków pobudzających apetyt. Metody te nie powinny być stosowane, ponieważ nie uczą pacjentki właściwych zachowań związanych z odżywianiem się, często powodują poczucie utraty kontroli i wywołują panikę.

Anorektycy, gdy rozpoczynają leczenie, potrzebują terapii prowadzonej przez osobę, która może ofiarować im współczucie, zrozumienie i zindywidualizowane podejście. To zazwyczaj może zagwarantować wielospecjalistyczny zespół, jeśli jest w nim jedna stała osoba, z która pacjentka może rozmawiać o swoich problemach i która może koordynować proces leczenia [1].

Terapia behawioralno- poznawcza stosowana jest głównie w początkowym okresie leczenia, kiedy to najbardziej widoczny jest bezkrytycyzm pacjentek w stosunku do objawów własnej choroby. Zaburzony obraz siebie, lęk przed zmianą, sztywne mechanizmy zachowań utrudniają bądź wręcz uniemożliwiają nawiązanie terapeutycznego związku ze względu na duży opór chorej. Używanie technik pozytywnego oraz negatywnego wzmacniania ma na celu przede wszystkim urealnienie pacjentki i korektę w zakresie myślenia, przyjmującego postać myślowych automatyzmów i schematów poznawczych, dotyczących wyglądu, wagi czy relacji w otaczającym świecie. Ważne jest także uświadomienie ryzyka oraz niebezpieczeństwa powikłań zdrowotnych wywołanych objawami choroby, w czym pomocne jest używanie psychoedukacji w pracy z samą pacjentką oraz jej rodziną.

Psychoterapia indywidualna i grupowa Widget prowadzone są na podstawie psychodynamicznego paradygmatu myślenia w formie terapii opartej na relacji terapeutycznej, elementach terapii wglądowej i wspierającej. Takie formy oddziaływań mają na celu umożliwienie stworzenia podstawowej w procesie leczenia więzi terapeutycznej, dzięki temu możliwe jest opracowanie indywidualnej problematyki pacjentek, odnalezienie patologicznych wzorców tworzenia relacji, zidentyfikowanie symboliki oraz znaczenia objawów choroby. Ważne jest także budowanie zdolności doświadczania i przeżywania emocji oraz bezpieczne ich wyrażanie, wzmacnianie dobrego obrazu własnej osoby, umożliwienie przepracowania problematyki związanej z psychoseksualnym rozwojem, praca nad procesem separacji oraz indywidualizacji oraz poprawa funkcjonowania na poziomie realnym w szeroko rozumianych relacjach. Jako wspierające metody terapeutyczne stosuje się także elementy pracy z ciałem, arteterapię, muzyko- i choreoterapię. Poprzez te formy chore mają możliwość doświadczania własnego ciała, poznawania siebie w wielu obszarach, przełamywaniu lęku poprzez artystyczną i plastyczną ekspresję oraz używania niewerbalnych sposobów wyrażania siebie.

Szczególne miejsce w procesie terapii zajmuje praca z rodziną. Terapia rodzinna oparta jest na rozumieniu systemowym. Ta forma pomocy, głównie w przypadku młodszych pacjentek, ma umożliwić zmianą struktury rodziny poprzez określenie nierzadko zatartych granic w podsystemach, wzmocnienie procesu uzyskiwania autonomii, przepracowanie problemów związanych z kryzysem dorastania, usprawnienie oraz ułatwienie komunikacji między członkami rodziny oraz ograniczenie uwikłania pacjentek w konflikty rodziców [23].

Leczenie farmakologiczne:

Wykazano niewielki korzystny efekt leków przeciwdepresyjnych( Fluoksetyny) w zapobieganiu nawrotom u osób z już wyrównaną masą ciała. Wskazana bywa odpowiednia farmakoterapia towarzyszących zaburzeń psychiatrycznych- depresji i zaburzeń obsesyjno- kompulsywnych. Stosowanie cyprohepatydyny, która oprócz działania przeciwhistaminowego wywiera także działanie przeciwserotoninowe, może się przyczynić do uzyskania szybszego przyrostu masy ciała i dodatkowo pobudzić wydzielanie GnRH, jego skuteczność nie jest jednak w pełni udowodniona. U ok. 50% kobiet po uzyskaniu normalizacji masy ciała samoistnie wraca miesiączka, a u pozostałych należy wdrożyć leczenie indukujące miesiączkowanie. Patogenetycznie uzasadnione jest pulsacyjne podawanie GnRH, wskazane przede wszystkim u tych chorych, u których nie powróciły cykle owulacyjne, a które chcą zajść w ciążę [54].

 Leczenie żywieniowe:

Nieskuteczne bez psychoterapii. Celem jest zwiększenie masy ciała o 0,5- 1,5 kg/ tydz. w szpitalu lub 250- 500g/ tydz., jeśli leczenie prowadzi się poza szpitalem. Wymaga to zwykle podaży dodatkowych 3500- 7000 kcal/ tydz. Korzystne jest stosowanie preparatów suplementacyjnych witamin i mikroelementów oraz uzupełnianie niedoboru fosforanów. W ciągu kilku dni po rozpoczęciu prawidłowego odżywiania może się rozwinąć zespół ponownego odżywienia, charakteryzujący się ciężką hipofosfatemią, będącą następstwem nasilonego anabolizmu komórkowego i dokomórkowego napływu fosforanów. Często współistnieją zaburzenia gospodarki wodno- elektrolitowej, węglowodanowej oraz niedobory witaminowe. Konieczne jest więc obserwacja chorych pod kątem tego zespołu, obejmująca: bilans płynów, oznaczenia fosforanów, sodu, potasu, wapnia i magnezu w surowicy oraz sprawdzanie, czy występują obrzęki i objawy niewydolności serca. W razie konieczności stosuje się żywienie pozajelitowe w warunkach hospitalizacji internistycznej dla wyrównania zaburzeń wodno- elektrolitowych i białkowych [54].

Bibliografia:

 1.Abraham S., Llewelyn- Jones D.: Bulimia i anoreksja, Prószyński i S- ka, Warszawa, 1999, r.

 3. Anderson DA., Maloney KC,: The efficacy of cognitive- behavioral therapy on the core symptoms of bulimia nervosa, Clin. Psychol. Rev. , 2001; 21 (7), s. 971- 988.

4. Baranowska B.: Anorexia nervosa- jadłowstręt psychiczny, Rehabilitacja, 1994, 8, 52-57.

5. Bąk D.: Zaburzenia odżywiania się u mężczyzn, Psychiatria Polska, 2008, t. XLII, 2: 167- 178.

 8. Christensen G.J.: Oral care for patients with bulimia, JAm Dent Assoc., 2002, 133, 12: 1689- 1691.

15. Ghaderi A.: Structural modeling analysis of prospective risk factors of eating disorder, Eating Beh., 2002; 80: 1-10.

17. Herzog W., Deter H.C., Schellerg D., Seikopf S., Sarembe E., Kroger F., Minne H., Mayer H., Petzold E.: Somatic findings at 12- year follow- up of 103 anorexia nervosa patients: Results of the heidelberg- Monnheim follow- up. In: Henog W., Deter H.G., Vondereycken W. (eds.): The course of eating disorders. Long term follow- up studies of anorexia nervosa and bulimia nervosa, Springer- Verlag, Berlin, Heidelberg, 1992.

19. Iniewicz G.: Samokontrola w anoreksji psychicznej, Psychoterapia, 1999 (1), s. 57- 69.

20. Jakubczyk A., Żechowski C., Namysłowska I.: Jadłowstręt psychiczny- różne postacie, różne terapie [w]: pod red. Bomba J., Józefik B.: Leczenie anoreksji i bulimii psychicznej- co, kiedy, komu., Kraków, PTP, 2003, s. 47- 53.

21. Janas- Kozik M., Krupka- Matuszczyk I., Augustyniak E.: Jadłowstręt psychiczny- współwystępowanie z zespołem obsesyjno- kompulsywnym i zespołem depresyjnym, 41 Zjazd PTP, 2004, Streszczenie zjazdowe 98.

22. Janas- Kozik M., Krupka- Matuszczyk I., Augustyniak E..: Zarys programu terapeutycznego dla pacjentek z zaburzeniami odżywiania się stosowanego na Oddziale Psychiatrii Wieku Rozwojowego w Sosnowcu, Psychiatria i Psychologia Kliniczna, 2004; 4 (1), s. 51-57.

23. Janas- Kozik M., Krupka- Matuszczyk I., Hyrnik J.: Jadłowstręt psychiczny- psyche i soma, Pediatria Polska, 2006; 81 (5), s. 361- 365.

24. Janas- Kozik M., Krupka- Matuszczyk I., Matuszczyk M.: Jadłowstręt psychiczny u młodzieży- wskazówki diagnostyczne i terapeutyczne, Wiadomości Lekarskie, 2004; 5-6: 259- 261.

26. Józefik B., Pilecki M.: Obraz kliniczny zaburzeń odżywiania się [w]: Józefik B. (red.): Anoreksja i bulimia psychiczna- rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania się, Collegium Medicum UJ, Kraków, 1996, s. 28- 37.

 31. Lask B., Bryant- Waugh R.: Childhood onest anorexia nervosa and related eating disorders, Lawrence Erlbaum Associates Publishers, Hove, Hillsdale, 1993.

36. Muise A.M., Stein D.G., Arbess G.: Eating disorders in adolescent boys: a review of adolescent and young adult literature, J. Adolescent Health, 2003, 33: 427- 435

38. Newns K., Bell L., Thomas S.,: The impact of a self- esteem group for people with eating disorder: an uncontrolled study, Clin. Psychol. Psychother., 2003; 10: 64-68.

42. Pearlststein T.: Eating disorders and comorbidity, Arch Womens Health, 2002; 4, s. 67-78.

46. Rajewski A.: Zaburzenia odżywiania się [w]: Namysłowska I. (red.): Psychiatria dzieci i młodzieży, Warszawa, PZWL, 2004, s. 260-261.

53. Suffczyńska- Kotowska M.: Zaburzenia psychosomatyczne [w:] Popielarska A. (red.): Psychiatria wieku rozwojowego, PZWL, Warszawa, 1989.

58. Zimmer M., Sacker M.: Wolę umrzeć niż przytyć- jak zrozumieć i pokonać anoreksję, Media rodzina, Poznań, 2008, s. 27-29, 140-141, 44-62.

59. Znajmiecka- Sikora M.: Obraz siebie- struktura “Ja” u osób z diagnozą Anorexia nervosa, Sztuka Leczenia, 2003: 9 (2), s. 51- 58. 60. Vaughn C.E., Leff J.: The measurement of expressed emotion in the families of psychiatric patients, British Journal of Social and Clinical Psychology, 1976, 15, 157-165.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *